Importancia de la preservación uterina en la cirugía de prolapso de órganos pélvicos.

Recientemente, en Febrero de 2016, tuve la ocasión de asistir al VI Curso Internacional de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico.

Se trata de un encuentro multidisciplinar, entre urólogos, ginecólogos, cirujanos colorrectales etc. internacional,  con cirugías en directo diariamente.

La conferencia inaugural corrio a cargo de la Dra Elisabeta Constantini, experta uróloga del departamento de andrología y urología de la Universidad de Perugia.

En dicha conferencia, la Dra Elisabeta nos mostró la importante función que desempeña la preservación del útero en la cirugía de corrección de los prolapsos de órganos pélvicos.

Según el estudio publicado en 2013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23361855 por la Dra Constantini, se concluye que la función sexual mejora cuando se realiza una cirugía de corrección de prolapso de órganos pélvicos, sin embargo, cuando se comparan los resultados comparados entre los casos en los que se preservó el útero frente a los que no se preservó, se apreciaron resultados favorables a favor de los casos en los que no se extirpó el útero, en cuanto a la función sexual.

Estos resultados se pueden deber a la función estabilizadora que representa el útero en la estática pélvica, así como la importancia que desempeña en el orgasmo femenino, sin olvidar, por supuesto, la importancia que desempeña desde el punto de vista psicológico cuando se respeta el útero.

 

 

Experiencia con la Neuromodulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia fecal.

Interesante publicación en el último número de Colorectal Disease, revista oficial de la European Society of Coloproctology (ESCP), en la que se pone de manifiesto una vez más el valor del tratamiento mediante la Neuromodulación del nervio tibial posterior (NMTP) para el tratamiento de la incontinencia fecal.   neuromodulacion

En este artículo de Mayo de 2016 publicado por Kelly, Radley y Brown del Northern General Hospital de Sheffield se expone la experiencia en el tratamiento sobre el tratamiento de la incontinencia fecal mediante la NMTP en 110 mujeres, durante el periodo de tiempo comprendido entre Noviembre de 2010 y Agosto de 2014, de las cuales el 55% completó el tratamiento y fueron incluidas para el estudio estadístico.

El estudio evidencia una mejoría significativa de la continencia fecal y la calidad de vida, así como de otros síntomas asociados como la incontinencia urinaria.

Si bien en el artículo no se apreció mejoría en la función vaginal o sexual (cuya mejoría sí se ha demostrado en otros estudios, principalmente relacionada con las dificultades sexuales en relación con la incontinencia fecal), sí que nos ofrece una evidencia más sobre el papel de la Neuromodulación para del tratamiento de la incontinencia fecal.

TRATAMIENTO INTEGRAL DEL RECTOCELE

El rectocele de define como la protusión (hernia) del recto hacia la pared posterior de la vagina. (ocasionalmente puede aparecer en varones, protuyendo el recto hacia la región prostática)

rectocele

Es una patología frecuente, y generalmente minusvalorada, siendo tolerada por las pacientes durante mucho tiempo, pese a que puede ocasionar síntomas muy molestos como la sensación de masa vaginal (principalmente al realizar la defecación), dolor con las relaciones sexuales, e incluso prolapso del rectocele a través de la vagina. A nivel rectal, el principal síntoma es la aparición de dificultad para evacuar con la defecación (síndorme de defecación obstructiva), ocasionando dolor, estreñimiento o tenesmo( es decir, sensación de no haber terminado la defecación) ocasionando que en ocasiones haya que ir al baño en repetidas ocasiones.

Es posible tratar el rectocele mediante mediadas higiénico-dietéticas, principalmente mediante el uso de fibra exógena y un adecuado consumo de agua, sin embargo, cuando el rectocele no mejora con tratamiento médico, es preciso realizar una intervención quirúrgica.

Esta intervención puede realizarse por vía vaginal, rectal, perineal, a través del abdomen (rectopexia laparoscópica) , y en ocasiones, mediante una combinación de abordajes.

 

 

A la hora de valorar el tratamiento quirúrgico de los trastornos del suelo pélvico, incluído el rectocele, es preciso realizar un diagnóstico correcto y una historia clínica exhaustiva, para determinar la gravedad de los síntomas, y determinar el mejor tratamiento posible. El uso de la ecografía endoanal (EAA) y de la ecodefecografía, son de una gran utilidad para el diagnóstico yb estadificación de esta patología.

RECTOPEXIA LAPAROSCÓPICA

Los trastornos del suelo pélvico se producen por una debilidad ,o incluso un daño directo a la muculatura que conforma el suelo de la pelvis.

Frecuentemente ( aunque no de forma exclusiva) afecta a mujeres tras los embarazos y el parto, y también a medida que con la edad, se va debilitando la sujeción de esta musculatura.

Estas alteraciones, en ocasiones, se manifiestan con la aparición de prolapsos de órganos pélvicos, como pueden ser prolapsos rectales, vaginales o uterinos (colpocele e histerocele), vejiga (cistocele) así como rectocele (protusión del recto en la cara posterior de la vagina).

Mediante la rectopexia laparoscópica, o la rectosacrocolpopexia laparoscópica, se consigue realizar una reparación del suelo de la pelvis de forma global, generalmente mediante la colocación de una malla, que permite reparar los trastorno del recto y el tabique rectovaginal, permitiendo además realizar una sujeción añadida del útero y la vagina así como de la vejiga se fuera necesario.

El abordaje mínimamente invasivo mediante laparoscopia favorece la disminución de la agresión, permitiendo por tanto un menor dolor postoperatorio y un alta precoz.

 

REPARACION QUIRURGICA DEL ESFINTER ANAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA (ESFINTEROPLASTIA)

La etiología de la incontinencia fecal es múltiples, y en ocasiones se pueden asociar varios factores en su desarrollo.

Las lesiones del aparato esfinteriano tras la cirugía, y principalmente las lesiones obstétricas, es decir, las lesiones ocasionadas en esfínter anal tras el parto (sobre todo se ha sido instrumentado con fórceps, o bien si ha precisado de episiotomía y posterior sutura del peroné) son la principal causa de incontinencia fecal asociada a daño o rotura esfinteriano.

La reparación quirúrgica del esfínter anal (esfinteroplastia) es un tratamiento mediante el cual se realiza una sutura o plicatura del esfínter anal, consiguiendo una reconstrucción anatómica de la zona. De esta manera se consigue mejorar y en ocasiones corregir la sintomatología de la incontinencia fecal.

Sin embargo, es preciso realizar un correcto examen físico , así como un estudio mediante prueba de imagen, principalmete Ecografía endoanal (EAA) para identificar la rotura del esfínter, su localización, así como la magnitud del defecto, para, de esta manera, poder indicar de forma correcta la intervecnión quirúrgica.

RECTOCELE

A rectocele is defined as the protusion (hernia) of the rectum to teh posterior vaginal wall, (It can arouse uncommonly in males to the prostatic región)rectocele

It is indeed a common disease, frequently understimated, being tolerated by the patients for long periods of time, even when it can induce symptoms such as vaginal bulging (tipically when defecating), pain related to sexual intercourse (dyspareunia) and even prolapse of the rectocele trough the introitus.

It can often be associated to the Obstructive Defecation Syndrome(ODS), when a failure to relax the anal sphincter or pelvic floor muscles occurs while trying to defecate, therefore causing pain, constipation and tenesmus.

A rectocele can be treated by conservative measures such as bulky laxatives, high fiber diet, and adecuate water intake, but when this measures are not enough, a surgical repair may be needed.

This surgical intervention muy be done trough the vagina, rectum, perineum, or trough the abdomen (laparoscopic rectopexy), and sometimes by a combination of them.

Before a surgical approach to treat a pelvic floor disorder is chosen, including a rectocele, it is mandatory to perform a good medial examination, stablishing the severity and type of symptoms, on order to determine the best surgical treatment. Endorectal Ultrasound (ERUS) as well as ecodefecography are of great use in the diagnose of this pathology.

LAPAROSCOPIC RECTOPEXY

Pelvic floor disorders develop after a direct damage or by a weakness at the level of the pelvic floor muscles.

Frequently (but not only) affecting women after pregnancy and child delivery, and afterwards, when muscular weakness appears with aging.

This situation may lead to Pelvic Organ Prolapse (POP), as rectal, uterus and vagina (colpocele/uterine prolapse), urinary bladder ( cystocele) as well as rectocele (protusion of the rectum to the posterior vaginal wall).

By Laparoscopic rectopexy and/or sacrocolpopexy and rectopexy we can perform a global repair of the pelvic floor. By placing a mesh at this level we can, therefore, obtain proper correction of rectal prolapse, rectovaginal wall, as well as uterus, vaginal and bladder if needed.

Minimally invasive laparoscopic surgical approach diminishes agression, allowing for a quicker recovery and less postoperative pain.

SPHINCTEROPLASTY

Iatrogenic sphincteric lessions after surgery, specially obstetrics (after clild delivery) when instrumentation manouvers with forceps or an episiotomy were needed, are the main causes related to Fecal Incontinence associated to sphincter damage.

Surgical sphincter repair (Sphincteroplasty) consists on anal sphincter suturing or plication, allowing for an anatomical reconstruction of the anal canal. By this, we can achieve improvement or correction of fecal incontinence.

However, proper physical examination as well as Endorectal Ultrasound (ERUS) is mandatory, in order to locate the damage as well as the extension, so that we can perform a correct surgical reconstruction.

 

BULKING. Bulky agents injection for the treatment of fecal incontinence

The origin of Fecal Incontinence is multifactorial.

When a surgical repair is not possible, or when optimal results are not gained after applying other techniques is when this bulking procedure may be useful.

We can augmentate the sphincter by injecting a Bulky Agent, thus allowing for a better function and therefore, improving continence.

Different agents may be used, and lenght and periodicity of treatments may vary.

This minimally invasive therapy may be done as an ambulatory procedure, sometimes requiring mild sedation.

POSTERIOR TIBIAL NERVE STIMULATION (PTNS)

Many different alternatives may be used for the treatment of Fecal Incontinence, depending on the cause and severity of symptoms.

By stimulating the posterior tibial nerve (PTNS) we activate a retrogradous mechanism trough the cortex to the sacral nerve roots.

A needle electrode is inserted close to the medial malleolus (ankle) posterior to the tibia, stimulating the nerve at this level.

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The treatment is achieved by 30 min aprox. sessions weekly or twice a month, and this can be done ambulatory in the office.

By this almost painless therapy we can treat fecal as well as urinary incontinence, specially in cases when surgical approach is not recommended, as well as idiophatic cases.