Cirugía de las hemorroides asistida por Láser

Cirugía de las hemorroides asistida por Láser

 

Los avances en la técnica quirúrgica en busca de una cirugía menos invasiva, con una recuperación más rápida se han ido introduciendo también en el campo de la proctología.

Dentro de estos avances y de estas nuevas tecnologías, la cirugía proctológica Láser se ha ido instaurando como una alternativa en el arsenal terapéutico de los cirujanos para tratar esta patología.

La aplicación en el tratamiento de las hemorroides mediante Láser se basa en el uso de esta fuente de energía para tratar la patología hemorroidal, en sustitución de fuentes de energía y métodos convencionales (electrobisturí, sutura quirúrgica etc.)

En particular, el uso del Láser para tratar las hemorroides se fundamenta en:

 

  • Como alternativa a las fuentes de energía tradicionales aplicadas a las técnicas ya existentes.

 

  • El uso de técnicas especialmente diseñadas para la tecnología Láser como son la técnica HeLP (hemorrhoidal laser procedure) y el LHP (Laser hemorrhoidoplasty)

 

Mediante el HeLP, se localiza mediante técnica Doppler el plexo hemorroidal y se realiza una desarterialización mediante Láser. Esta técnica estaría principalmente indicada para hemorroides Grado II-III que no tengan una gran componente externo.

 

Mediante el LPH se realiza una incisión en el borde del nódulo hemorroidal y se introduce la sonda Doppler a este nivel para realizar una coagulación intrahemorroidal. Este abordaje estaría indicado para hemorroides grado III-IV, sin excesivo componente externo.

 

Aunque la evidencia científica es aún escasa en lo que se refiere a los beneficios a largo plazo de el uso del Láser para tratar las hemorroides, los distintos estudios concluyen que es una técnica segura y reproducible, con unos buenos resultados a corto y medio plazo en los que destacan un menor dolor posteroperatorio y uso de analgésicos (De Nardi et al.)  (Crea et al) aún comparándolos con las técnicas más establecidas (Naderan et al.) (Giamundo et al)

Así pues, el uso de la tecnología Láser aplicada al tratamiento de la patología hemorroidal así como de otras patologías proctológicas puede ser de interés, y conviene disponer de estas alternativas de tratameinto.

Por supuesto, lo principal es individualizar las opciones de tratamiento para cada paciente, según edad, enfermedades asociadas, tipo y grado de las hemorroides, así como las expectativas y necesidades de cada paciente para intentar ofertar el tratamiento óptimo para su patología.

 

Cirugía de las hemorroides sin dolor. ¿Es posible?

La patología hemorroidal es un trastorno muy prevalente, pese a que puede resultar complicado estimar su prevalencia real, pues muchos pacientes no acuden al especialista cuando presentan este problema.

En un estudio reciente, se comprobó que hasta el 39% de los pacientes que se sometieron a una colonoscopia de control, presentaban hemorroides, siendo el 45 %  de ellas sintomáticas. (Riss S,  et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 215–220)

Se trata por tanto de un problema prevalente, y que frecuentemente va a requerir de tratamiento para paliar los síntomas.

Existen muchas posibilidades de tratamiento en la patología hemorroidal, desde modificaciones de la dieta, estilo de vida etc… hasta técnicas más agresivas como la hemorroidectomía.

Es seguro, que una de las mayores preocupaciones de los pacientes, si es que no es la más importante, es el dolor después de una cirugía de hemorroides, por lo que muchos se preguntan….¿ es posible la cirugía de hemorroides sin dolor?

Antes de responder a esta pregunta, tenemos que aclarar que el tratamiento de las hemorroides, va a depender en gran medida del grado que presenten dichas hemorroides. A modo de resumen, consideramos grado I, aquellas hemorroides internas que no prolapsan. Las grado II son las que están internas, pero ocasionalmente pueden prolapsarse (al hacer algún esfuerzo, por ejemplo con la defecación) y luego vuelven a su estado inicial.

Las hemorroides grado III y grado IV son siempre externas , es decir, están siempre prolapsadas. La diferencia radica en que las grado III pueden reducirse manualmente, mientras que las grado IV son irreductibles.

Existen distintas modalidades de tratamiento, desde la ligadura con banda elástica (Banding), la desarterialización hemorroidal, la hemorroidopexia grapada (clásicamente conocida como técnica de Longo) , así como la hemorroidectomía abierta (técnica de Milligan Morgan ) y la hemorroidectomía cerrada ( Técnica de Ferguson). (Existen, por supuesto, otras técnicas de tratamiento para las hemorroides, sin embargo, por su frecuencia, se comentarán aquí las más extendidas)

Generalmente, se suele indicar tratamiento a partir del grado II, siendo la ligadura con banda (Banding)en este caso la técnica de elección, aunque en ocasiones, en caso de recidiva, o por tratarse de hemorroides de mal control, puede terminar tratándose mediante otras técnicas más agresivas.

En caso de hemorroides grado III, pese a que el Banding puede realizarse, se suele precisar de técnicas más avanzadas, como el Longo, La desarterialización hemorroidal, y la hemorroidectomía ( Milligan-Morgan o Ferguson)

Para las hemorroides grado IV , las técnicas más utilizadas son la hemorroidectomía (Milligan-Morgan, Ferguson) si bien, el Longo podría ser también una opción, habiendo también algunos estudios en la literatura sobre el uso de la desarterialización hemorroidal en estos casos  (Denota P et al. Hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus hemorrhoidectomy: 3-year follow-up assessment of a randomized controles trial. Techo Coloproctol. 2014; 18(11): 1081–1085.)

El siguiente esquema puede servir para simplificar las distintas técnicas utilizadas según los grados.

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Pues bien, ¿que técnica está asociada a un menor dolor postoperatorio?

En 2015, se publicó este metaanálisis en British Journal of Surgery  (SimilIS C . Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for hemorrhoids. Br J Surg. 2015;102(13):1603-18) en el que se analizaban los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas para tratar la patología hemorroidal.

Los resultados de este estudio, muestra como existe un menor dolor postoperatorio cuando se utilizó la técnica de desarterialización hemorroidal y el Longo que con el resto de las técnicas, principalmente en el primer día postoperatorio. También se apreció un menor dolor postoperatorio cuando se realizó la técnica cerrada ( Ferguson) que la abierta (Milligan Morgan) principalmente a las 2 semanas de la cirugía.

Además, las técnicas de hemorroidectomía, tanto abierta como cerrada, fueron las que mayor incidencia de complicaciones postoperatorias presentaron, por lo que también fueron las que presentaron una mayor estancia en el hospital, y un mayor tiempo para la recuperación.

La desarterialización hemorroidal, resultó ser la técnica asociada a menores complicaciones postoperatorias, menor dolor y menor estancia en el hospital.

En cuanto a la recurrencia de la patología hemorroidal, las técnicas que mejor resultados presentaron a este respecto fueron la hemorroidectomía abierta y cerrada, presentando la desarterialización hemorroidal una mayor posibilidad de reaparición de los síntomas.

En otro reciente estudio, publicado este mismo año en Lancet, se realizó un ensayo clínico multicéntrico (Brown S.R et al. Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet.2016. 23; 388(10042): 356–364) en el que se compararon las dos técnicas que clásicamente se asocian con un menor dolor postoperatorio, como son el Banding hemorroidal, y la desarterialización, para tratar hemorroides grado II y III.

En este estudio, se aprecian un menor dolor en el día 1 postratamiento a favor del Banding ( 3,4 sobre 10) frente a la desarterialización (4,6 sobre 10) y también a los 7 días (1,6 sobre 10 para el Banding y 3,1 para la desarterialización), igualándose el dolor a los 21 días y a las 6 semanas ( ambos tratamientos en torno a 1 sobre 10).

También se apreció en este estudio una mayor tasa de recidiva a los 12 meses en los casos de Banding (49%), frente a la desarterialización(30%).

 

Por lo tanto, podemos concluir, que no existe una tratamiento totalmente indoloro para el tratamiento de la patología hemorroidal, pero sí es posible minimizar este dolor.

El banding hemorroidal se presenta como una buena alternativa inicial en casos principalmente de hemorroides grado II e incluso III, ya que se asocia al menor dolor, y puede realizarse en la consulta sin necesidad de intervención quirúrgica, si bien hay que entender que se asocia a una mayor posibilidad de recidiva.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, la desarterialización hemorroidal se presenta como un buena alternativa inicial de tratamiento en casos más avanzados, ya que es la que menor dolor y complicaciones postoperatorias presenta, y al no interferir en un procedimiento futuro, sería una buena indicación inicial pese a que presenta una mayor tasa de recidiva que la hemorroidectomía clásica.

DESARTERIALIZACION HEMORROIDAL GUIADA POR DOPPLER

La patología hemorroidal es una patología frecuente, que origina un menoscabo en la calidad de vida de los pacientes, que puede cursar con dolor, prurito ( es decir, picor en la región perianal), y prolapso de las hemorroides, lo cual puede impedir realizar las actividades de la vida cotidiana.

Existen múltiples tratamientos descritos en el tratamiento de esta patología, desde terapias conservadoras relacionadas con cambios de los hábitos de alimentación e higiene hasta terapias quirúrgicas para erradicar el trastorno.

La desarterialización hemorroidal se describió en 1995 por Morinaga. La técnica consiste en localizar el plexo hemorroidal ( es decir, los vasos que nutren la hemorroide) mediante una sonda Doppler, y posteriormente se trata dicho plexo mediante un punto de sutura. Este procedimiento se repite en todas la hemorroides que se detecten ( generalmente en torno a 6).

Mediante esta técnica, se consigue tratar las hemorroides sin tener que extirparlas, como se realiza de forma convencional, lo cual está en relación con un postoperatorio más favorable, pues se consigue realizar la técnica con un dolor mínimo.

 

 

HAEMORRHOIDAL ARTERIAL LIGATION

Haemorrhoidal disease is a common problem, with a clear impact in patients´s quality of life. Usually associated with pain, pruritus (meaning perianal itching) and haemorrhoidal prolapse, which can alter normal day activities.

Different tratments have been described, from conservative treatments in order to change alimentary and hygienic habits, up to more radical surgical techniques to try to ease this problem.

Arterial dearterialization was first described by Morinaga in 1995. Surgical technique implies localization of the haemorrhoidal plexus (meaning blood vessels feeding the haemorrhoid) by a doppler probe and then suturing it with a Stich. This procedure is repeated in all the haemorrhoids revelaed ( usually up to 6).

By this procedure, we can treat the haemorrhoid without excising it, thus allowing for a better postoperative recovery, associating less pain than coventional haemorrhoidal excision.