Cirugía de las hemorroides asistida por Láser

Cirugía de las hemorroides asistida por Láser

 

Los avances en la técnica quirúrgica en busca de una cirugía menos invasiva, con una recuperación más rápida se han ido introduciendo también en el campo de la proctología.

Dentro de estos avances y de estas nuevas tecnologías, la cirugía proctológica Láser se ha ido instaurando como una alternativa en el arsenal terapéutico de los cirujanos para tratar esta patología.

La aplicación en el tratamiento de las hemorroides mediante Láser se basa en el uso de esta fuente de energía para tratar la patología hemorroidal, en sustitución de fuentes de energía y métodos convencionales (electrobisturí, sutura quirúrgica etc.)

En particular, el uso del Láser para tratar las hemorroides se fundamenta en:

 

  • Como alternativa a las fuentes de energía tradicionales aplicadas a las técnicas ya existentes.

 

  • El uso de técnicas especialmente diseñadas para la tecnología Láser como son la técnica HeLP (hemorrhoidal laser procedure) y el LHP (Laser hemorrhoidoplasty)

 

Mediante el HeLP, se localiza mediante técnica Doppler el plexo hemorroidal y se realiza una desarterialización mediante Láser. Esta técnica estaría principalmente indicada para hemorroides Grado II-III que no tengan una gran componente externo.

 

Mediante el LPH se realiza una incisión en el borde del nódulo hemorroidal y se introduce la sonda Doppler a este nivel para realizar una coagulación intrahemorroidal. Este abordaje estaría indicado para hemorroides grado III-IV, sin excesivo componente externo.

 

Aunque la evidencia científica es aún escasa en lo que se refiere a los beneficios a largo plazo de el uso del Láser para tratar las hemorroides, los distintos estudios concluyen que es una técnica segura y reproducible, con unos buenos resultados a corto y medio plazo en los que destacan un menor dolor posteroperatorio y uso de analgésicos (De Nardi et al.)  (Crea et al) aún comparándolos con las técnicas más establecidas (Naderan et al.) (Giamundo et al)

Así pues, el uso de la tecnología Láser aplicada al tratamiento de la patología hemorroidal así como de otras patologías proctológicas puede ser de interés, y conviene disponer de estas alternativas de tratameinto.

Por supuesto, lo principal es individualizar las opciones de tratamiento para cada paciente, según edad, enfermedades asociadas, tipo y grado de las hemorroides, así como las expectativas y necesidades de cada paciente para intentar ofertar el tratamiento óptimo para su patología.

 

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Tratamiento mínimamente invasivo de las Hemorroides. Desarterialización hemorroidal guiada por Doppler

El tratamiento mínimamente invasivo de la patología hemorroidal mediante la desarterialización Doppler es un tratamiento que se ha mostrado eficaz y seguro en el tratamiento de las hemorroides, estando asociado en la literatura a una disminución significativo del dolor postoperatorio.

Sin embargo, un dato que preocupa tanto a pacientes como al profesional es asegurar los resultados a largo plazo con respecto a la resolución o la reaparición de la patología hemrroidal.

Recientemente en Mayo de este 2017 se ha publicado en la revista Techniques in Coloproctology los resultados de un estudio que analiza los efectos a largo plazo de esta técnica mínimamente invasivo, demostrando que su efecto no es inferior a las técnicas convencionales.(enlace) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28451767

Si desea conocer más detalles sobre esta intervención puede consultarlo en el siguiente enlace: Desarterialización Hemorroidal Guiada por Doppler. 

TOXINA BOTULINICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL

La fisura anal es un trastorno frecuente, en el que se produce un desgarro en el anodermo (porción más superficial del canal anal) lo cual condiciona una clínica de dolor anal, con posible sangrado a ese nivel.

Cuando el tratamiento conservador falla, puede ser necesario realizar un tratamiento quirúrgico de la fisura.

La esfinterotomía lateral interna (ELI) es el tratamiento clásico para la fisura anal, y consiste en realizar una sección parcial y controlada del esfínter anal interno.

Sin embargo, en ocasiones esta cirugía puede no estar indicada, sobre todo cuando existan antecedentes o riesgo de incontinencia, por lo que es preciso buscar alternativas de tratamiento en estos pacientes.

El tratamiento de la fisura anal mediante la inyección de toxina botulínica (TC) constituye una alternativa de tratamiento principalmente en pacientes con riesgo de incontinencia o con lesiones presentes del aparato esfinteriano.

Se trata de inyectar una solución de TB en el esfínter anal interno a ambos lados del canal anal, para de esta manera lograr una relajación del esfínter interno, y de esta manera lograr disminuir el dolor, y permitir una mejor cicatrización de la fisura.

Existen varios estudios en la literatura que muestran la eficacia de la terapia con TB.

Bobkiewicz et al. Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose-Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg.2016;40(12):3064-3072

Barnes T.G.Fissurectomy Combined with High-Dose Botulinum Toxin Is a Safe and Effective Treatment for Chronic Anal Fissure and a Promising Alternative to Surgical Sphincterotomy. Dis Colon Rectum.2015;58(10):967-973.

Es fundamental realizar un estudio diagnóstico adecuado para identificar de forma apropiada en qué pacientes estaría indicado realizar un tratamiento mediante la inyección de Toxina Botulínica.

 

Nuevo esfínter anal artificial en el tratamiento de la incontinencia fecal. Sphinkeeper.

La incontinencia fecal es una patología frecuente que ocasiona un gran menoscabo en la calidad  de vida de los pacientes.

El origen de la incontinencia fecal es multifactorial, pudiendo aparecer tras el embarazo y los partos, tras una intervención quirúrgica e incluso, en ocasiones, sin identificar claramente la causa. Por ello, existen múltiples posibilidades de tratamiento para esta patología tan compleja.

Una de las últimas novedades en el tratamiento de la incontinencia fecal se trata de la aparición del dispositivo Sphinkeeper.

Con este tratamiento, se consigue implantar un esfínter anal artificial, mediante la inserción de varias prótesis expandibles, gracias a lo cual  se consigue reforzar y mejorar la función del aparato esfinteriano, pudiendo utilizarse en casos de incontinencia fecal de diversa etiología.

Recientemente ha aparecido un artículo publicado por el grupo del Dr. Ratto (Ratto et al. Implantation of Sphinkeeper(TM): a new artificial anal sphincter. Tech. Coloporctol. 2016;20(1):59-66) en el que se intervinieron 10 pacientes mediante esta técnica, sin que aparecieran complicaciones intra ni postoperatorias, presentando resultados prometedores en el tratamiento de la incontinencia fecal.

Por tanto, es fundamental realizar un correcto diagnóstico de la causa y severidad de la incontinencia para valorar la mejor opción de tratamiento para cada caso y paciente. La nueva terapia Sphinkeeper puede ser útil en algunos pacientes seleccionados con incontinencia fecal.

Cirugía de las hemorroides sin dolor. ¿Es posible?

La patología hemorroidal es un trastorno muy prevalente, pese a que puede resultar complicado estimar su prevalencia real, pues muchos pacientes no acuden al especialista cuando presentan este problema.

En un estudio reciente, se comprobó que hasta el 39% de los pacientes que se sometieron a una colonoscopia de control, presentaban hemorroides, siendo el 45 %  de ellas sintomáticas. (Riss S,  et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 215–220)

Se trata por tanto de un problema prevalente, y que frecuentemente va a requerir de tratamiento para paliar los síntomas.

Existen muchas posibilidades de tratamiento en la patología hemorroidal, desde modificaciones de la dieta, estilo de vida etc… hasta técnicas más agresivas como la hemorroidectomía.

Es seguro, que una de las mayores preocupaciones de los pacientes, si es que no es la más importante, es el dolor después de una cirugía de hemorroides, por lo que muchos se preguntan….¿ es posible la cirugía de hemorroides sin dolor?

Antes de responder a esta pregunta, tenemos que aclarar que el tratamiento de las hemorroides, va a depender en gran medida del grado que presenten dichas hemorroides. A modo de resumen, consideramos grado I, aquellas hemorroides internas que no prolapsan. Las grado II son las que están internas, pero ocasionalmente pueden prolapsarse (al hacer algún esfuerzo, por ejemplo con la defecación) y luego vuelven a su estado inicial.

Las hemorroides grado III y grado IV son siempre externas , es decir, están siempre prolapsadas. La diferencia radica en que las grado III pueden reducirse manualmente, mientras que las grado IV son irreductibles.

Existen distintas modalidades de tratamiento, desde la ligadura con banda elástica (Banding), la desarterialización hemorroidal, la hemorroidopexia grapada (clásicamente conocida como técnica de Longo) , así como la hemorroidectomía abierta (técnica de Milligan Morgan ) y la hemorroidectomía cerrada ( Técnica de Ferguson). (Existen, por supuesto, otras técnicas de tratamiento para las hemorroides, sin embargo, por su frecuencia, se comentarán aquí las más extendidas)

Generalmente, se suele indicar tratamiento a partir del grado II, siendo la ligadura con banda (Banding)en este caso la técnica de elección, aunque en ocasiones, en caso de recidiva, o por tratarse de hemorroides de mal control, puede terminar tratándose mediante otras técnicas más agresivas.

En caso de hemorroides grado III, pese a que el Banding puede realizarse, se suele precisar de técnicas más avanzadas, como el Longo, La desarterialización hemorroidal, y la hemorroidectomía ( Milligan-Morgan o Ferguson)

Para las hemorroides grado IV , las técnicas más utilizadas son la hemorroidectomía (Milligan-Morgan, Ferguson) si bien, el Longo podría ser también una opción, habiendo también algunos estudios en la literatura sobre el uso de la desarterialización hemorroidal en estos casos  (Denota P et al. Hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus hemorrhoidectomy: 3-year follow-up assessment of a randomized controles trial. Techo Coloproctol. 2014; 18(11): 1081–1085.)

El siguiente esquema puede servir para simplificar las distintas técnicas utilizadas según los grados.

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Pues bien, ¿que técnica está asociada a un menor dolor postoperatorio?

En 2015, se publicó este metaanálisis en British Journal of Surgery  (SimilIS C . Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for hemorrhoids. Br J Surg. 2015;102(13):1603-18) en el que se analizaban los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas para tratar la patología hemorroidal.

Los resultados de este estudio, muestra como existe un menor dolor postoperatorio cuando se utilizó la técnica de desarterialización hemorroidal y el Longo que con el resto de las técnicas, principalmente en el primer día postoperatorio. También se apreció un menor dolor postoperatorio cuando se realizó la técnica cerrada ( Ferguson) que la abierta (Milligan Morgan) principalmente a las 2 semanas de la cirugía.

Además, las técnicas de hemorroidectomía, tanto abierta como cerrada, fueron las que mayor incidencia de complicaciones postoperatorias presentaron, por lo que también fueron las que presentaron una mayor estancia en el hospital, y un mayor tiempo para la recuperación.

La desarterialización hemorroidal, resultó ser la técnica asociada a menores complicaciones postoperatorias, menor dolor y menor estancia en el hospital.

En cuanto a la recurrencia de la patología hemorroidal, las técnicas que mejor resultados presentaron a este respecto fueron la hemorroidectomía abierta y cerrada, presentando la desarterialización hemorroidal una mayor posibilidad de reaparición de los síntomas.

En otro reciente estudio, publicado este mismo año en Lancet, se realizó un ensayo clínico multicéntrico (Brown S.R et al. Haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of symptomatic second-degree and third-degree haemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet.2016. 23; 388(10042): 356–364) en el que se compararon las dos técnicas que clásicamente se asocian con un menor dolor postoperatorio, como son el Banding hemorroidal, y la desarterialización, para tratar hemorroides grado II y III.

En este estudio, se aprecian un menor dolor en el día 1 postratamiento a favor del Banding ( 3,4 sobre 10) frente a la desarterialización (4,6 sobre 10) y también a los 7 días (1,6 sobre 10 para el Banding y 3,1 para la desarterialización), igualándose el dolor a los 21 días y a las 6 semanas ( ambos tratamientos en torno a 1 sobre 10).

También se apreció en este estudio una mayor tasa de recidiva a los 12 meses en los casos de Banding (49%), frente a la desarterialización(30%).

 

Por lo tanto, podemos concluir, que no existe una tratamiento totalmente indoloro para el tratamiento de la patología hemorroidal, pero sí es posible minimizar este dolor.

El banding hemorroidal se presenta como una buena alternativa inicial en casos principalmente de hemorroides grado II e incluso III, ya que se asocia al menor dolor, y puede realizarse en la consulta sin necesidad de intervención quirúrgica, si bien hay que entender que se asocia a una mayor posibilidad de recidiva.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, la desarterialización hemorroidal se presenta como un buena alternativa inicial de tratamiento en casos más avanzados, ya que es la que menor dolor y complicaciones postoperatorias presenta, y al no interferir en un procedimiento futuro, sería una buena indicación inicial pese a que presenta una mayor tasa de recidiva que la hemorroidectomía clásica.

¿Cómo tratar quirúrgicamente el Cáncer Colorrectal?

Publicado recientemente este artículo escrito por mí para la Web de Top Doctors, sobre el tratamiento del Carcinoma Colorrectal.

Se trata de un resumen corto y escrito de forma sencilla sobre las distintas opciones de tratamiento que tenemos actualmente para el tratamiento del Cáncer de Colon y Recto.

http://www.topdoctors.es/articulos-medicos/como-tratar-quirurgicamente-el-cancer-colorrectal

Importancia de la preservación uterina en la cirugía de prolapso de órganos pélvicos.

Recientemente, en Febrero de 2016, tuve la ocasión de asistir al VI Curso Internacional de Incontinencia Urinaria y Suelo Pélvico.

Se trata de un encuentro multidisciplinar, entre urólogos, ginecólogos, cirujanos colorrectales etc. internacional,  con cirugías en directo diariamente.

La conferencia inaugural corrio a cargo de la Dra Elisabeta Constantini, experta uróloga del departamento de andrología y urología de la Universidad de Perugia.

En dicha conferencia, la Dra Elisabeta nos mostró la importante función que desempeña la preservación del útero en la cirugía de corrección de los prolapsos de órganos pélvicos.

Según el estudio publicado en 2013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23361855 por la Dra Constantini, se concluye que la función sexual mejora cuando se realiza una cirugía de corrección de prolapso de órganos pélvicos, sin embargo, cuando se comparan los resultados comparados entre los casos en los que se preservó el útero frente a los que no se preservó, se apreciaron resultados favorables a favor de los casos en los que no se extirpó el útero, en cuanto a la función sexual.

Estos resultados se pueden deber a la función estabilizadora que representa el útero en la estática pélvica, así como la importancia que desempeña en el orgasmo femenino, sin olvidar, por supuesto, la importancia que desempeña desde el punto de vista psicológico cuando se respeta el útero.

 

 

Diagnóstico y Tratamiento de la Incontinencia Fecal.

Publicada en la Web de TopDoctors un artículo escrito por mí, sobre el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia fecal. En él, y escrito de manera sencilla, se hace un pequeño resumen sobre el estado actual de este problema tan prevalente, así como de las últimas tendencias en diagnóstico y tratamiento.

Un saludo.

http://www.topdoctors.es/articulos-medicos/incontinencia-fecal-diagnostico-y-tratamiento

Experiencia con la Neuromodulación del nervio tibial posterior en el tratamiento de la incontinencia fecal.

Interesante publicación en el último número de Colorectal Disease, revista oficial de la European Society of Coloproctology (ESCP), en la que se pone de manifiesto una vez más el valor del tratamiento mediante la Neuromodulación del nervio tibial posterior (NMTP) para el tratamiento de la incontinencia fecal.   neuromodulacion

En este artículo de Mayo de 2016 publicado por Kelly, Radley y Brown del Northern General Hospital de Sheffield se expone la experiencia en el tratamiento sobre el tratamiento de la incontinencia fecal mediante la NMTP en 110 mujeres, durante el periodo de tiempo comprendido entre Noviembre de 2010 y Agosto de 2014, de las cuales el 55% completó el tratamiento y fueron incluidas para el estudio estadístico.

El estudio evidencia una mejoría significativa de la continencia fecal y la calidad de vida, así como de otros síntomas asociados como la incontinencia urinaria.

Si bien en el artículo no se apreció mejoría en la función vaginal o sexual (cuya mejoría sí se ha demostrado en otros estudios, principalmente relacionada con las dificultades sexuales en relación con la incontinencia fecal), sí que nos ofrece una evidencia más sobre el papel de la Neuromodulación para del tratamiento de la incontinencia fecal.

II CONGRESO INTERNACIONAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA Y SUELO PELVICO.

Este último mes de Febrero, durante los días 17,18 y 19 de Febrero tuve la ocasión de asistir al II congreso internacional de Incontinencia Urinaria y Suelo pélvico, celebrado en Madrid.

La verdad es que fue un encuentro más que interesante, ya que se trata de un ámbito internacional y completamente multidisciplinar, donde nos dimos cita numerosos profesionales, principalmente urólogos y ginecólogos, y algún Cirujano coloproctólogo como yo!!

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La verdad es que fue realmente enriquecedor ver cómo se abordan los mismos problemas o al menos similares desde otros puntos de vista, y ver la importancia que tiene el trabajo en equipo , particularmente en este tipo de patología.

Durante el curso tuvieron lugar 14 intervenciones retransmitidas en directo, principalmente sobre Cirugía de prolapso de órganos pélvicos por vía laparoscópica e incontinencia.

Además, se trataron numerosos temas como las opciones de tratamiento para la incontinencia, el uso o no de mallas en el tratamiento de los trastornos de suelo pélvico, opciones quirúrgicas ante fallo de cirugías previas,  y otros como la cirugía estética genital.

En definitiva, se trató de un curso muy completo, de máximo aprovechamiento, que recomiendo a todos los profesionales que tengan un especial interés en este campo.